La incapacidad temporal derivada de contingencias comunes es aquella situación en la que un trabajador, por causa de un accidente o enfermedad no laboral, se encuentra imposibilitado para el desarrollo de su trabajo y recibe asistencia sanitaria por parte del Sistema Público de Salud.
Puntos clave
La cobertura de contingencias comunes con la Mutua es opcional por parte del empresario. No obstante, si elige esta opción, la cobertura comprenderá la totalidad de los trabajadores y centros de trabajo. En caso contrario, se delegará al Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Aunque la emisión de los partes de baja, confirmación y alta médica serán siempre competencia del facultativo del Servicio Público de Salud, la Mutua quedará habilitada para llevar a cabo determinadas funciones en relación a la gestión y control de los procesos.
Funciones principales
Reconocimiento y pago del derecho de la prestación económica, así como su suspensión, anulación, denegación o extinción en los supuestos legalmente previstos.
Actuaciones de control y seguimiento de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
Realización de propuestas de alta ante la Inspección Médica del Sistema Público de Salud y la Inspección Médica del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
PRESTACIÓN ECONÓMICA
Si el empresario opta por la Mutua, será la entidad competente en realizar los actos de declaración, denegación, extinción, modificación, anulación y suspensión del subsidio por incapacidad temporal derivado de contingencias comunes, quedando habilitada parar desarrollar actuaciones de seguimiento y control de la misma.
Cuantía de la prestación
- Del 4º al 20º día, el trabajador recibirá el 60% de su base reguladora.
- A partir del día 21º, percibirá el 75% de su base reguladora.
A tener en cuenta
- La Mutua tendrá la facultad para comprobar datos relacionados con la afiliación, alta y periodo de carencia.
- Tienen derecho a la prestación los trabajadores afiliados y en alta a la fecha del hecho causante que, en caso de enfermedad común tengan cotizados al menos 180 días en los últimos 5 años. En caso de baja derivada de accidente no laboral, no precisa período previo de cotización.
- Para los trabajadores contratados a tiempo parcial no les serán requeridos 180 días sino lo que resulten de aplicar el coeficiente global de parcialidad.
ACTUACIONES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
El objetivo del seguimiento por parte de la Mutua consiste en propiciar los controles y reconocimientos médicos que favorezcan la curación y/o reincorporación laboral en las mejores condiciones.
Los controles y reconocimientos
Son obligados para el trabajador.
Son llevados a cabo por personal médico cualificado en la gestión de la incapacidad temporal.
Se realizan, si es preciso, valoraciones por especialistas de los distintos campos de la medicina.
A tener en cuenta
Toda intervención asistencial de la Mutua en el ámbito de la IT por contingencia común sólo se podrá hacer si existe consentimiento informado del trabajador y autorización del Servicio Público de Salud.
Se pueden solicitar informes a los Servicios Sanitarios responsables del paciente (médico de familia o de cabecera).
En el caso de incomparecencia de las personas citadas para el control de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, la Mutua procederá a la suspensión cautelar de la prestación. En el plazo de 10 días, el trabajador/a deberá justificar su incomparecencia. Si la Mutua no considera que la justificación sea suficiente, tendrá la opción de extinguir la prestación.
INFORMES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS
En los procesos de incapacidad temporal cuya gestión corresponda al Servicio Público de Salud y su duración prevista sea superior a 30 días naturales, el segundo parte de confirmación de la baja irá acompañado de un informe médico complementario expedido por el facultativo que haya extendido el parte anterior, los cuales deberán ser entregados a Mutua para su seguimiento.
Recogerá las dolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento médico prescrito, las pruebas médicas en su caso realizadas, la evolución de las dolencias y su incidencia sobre la capacidad funcional del interesado.
En los procesos inicialmente previstos con una duración inferior y que sobrepasen el periodo estimado, dicho informe médico complementario deberá acompañar al parte de confirmación de la baja que pueda emitirse, en su caso, una vez superados los 30 días naturales.
Los informes médicos complementarios se actualizarán, necesariamente, con cada dos partes de confirmación de baja posteriores.
PROPUESTAS DE ALTA
Las Mutuas no pueden emitir bajas, partes de confirmación ni altas médicas en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencia común, pero sí pueden realizar propuestas de alta cuando consideren que el trabajador/a está capacitado para trabajar.
La inspección médica tiene cinco días de plazo para responder.
Si la Mutua no recibe notificación alguna en el plazo de cinco días, podrá solicitar el alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social, que dispondrá de solo cuatro días para resolver el expediente. En Cataluña, el proceso será competencia del Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM).
En caso de que los inspectores médicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social emitan el alta médica, durante los siguientes 180 días siguientes a la fecha de la misma, la expedición de bajas en los nuevos procesos sólo podrá ser cursada por dichos inspectores médicos.
En caso de existir patología que lo justifique, se realizan propuestas de Incapacidad Permanente ante la Inspección Médica, antes de agotar el plazo máximo de la incapacidad temporal.
La inspección trasladará al médico los partes de confirmación y el médico puede:
- Aceptar la propuesta motivada y emitir el alta.
- No aceptarla y enviar un informe de respuesta a la inspección médica.
- No contestar ni emitir informe, pero acortar el periodo de baja.
Ramón Matabosch Grifoll
Análisis y Estudios
Dirección Gestión del Mutualista
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