Les Mútues i la gestió de la contingència comuna

La incapacitat temporal derivada de contingències comunes és aquella situació en la qual un treballador, per causa d’un accident o malaltia no laboral, es troba impossibilitat per al desenvolupament del seu treball i rep assistència sanitària per part del Sistema Públic de Salut.

Punts clau

  • La cobertura de contingències comunes amb la Mútua és opcional per part de l’empresari. No obstant, si tria aquesta opció, la cobertura comprendrà la totalitat dels treballadors i centres de treball. En cas contrari, es delegarà a l’Institut Nacional de la Seguretat Social.

  • Malgrat que l’emissió dels comunicats de baixa, confirmació i alta mèdica seran sempre competència del facultatiu del Servei Públic de Salut, la Mútua quedarà habilitada per dur a terme determinades funcions en relació a la gestió i control dels processos.

Funcions principals

  • Reconeixement i pagament del dret de la prestació econòmica, així com la seva suspensió, anul·lació, denegació o extinció en els supòsits legalment previstos.

  • Actuacions de control i seguiment de la incapacitat temporal derivada de contingències comunes.

  • Realització de propostes d’alta davant la Inspecció Mèdica del Sistema Públic de Salut i la Inspecció Mèdica de l’Institut Nacional de la Seguretat Social.

PRESTACIÓ ECONÒMICA

Si l’empresari opta per la Mútua, serà l’entitat competent en realitzar els actes de declaració, denegació, extinció, modificació, anul·lació i suspensió del subsidi per incapacitat temporal derivat de contingències comunes, quedant habilitada per desenvolupar actuacions de seguiment i control d’aquesta.

Quantia de la prestació

      • Del 4t al 20è dia, el treballador rebrà el 60% de la seva base reguladora.
      • A partir del dia 21è, percebrà el 75% de la seva base reguladora.

A tenir en compte

  • La Mútua tindrà la facultat per a comprovar dades relacionades amb l’afiliació, alta i període de carència.

  • Tenen dret a la prestació els treballadors afiliats i en alta a la data del fet causant que, en cas de malaltia comuna tinguin cotitzats almenys 180 dies en els últims 5 anys. En cas de baixa derivada d’accident no laboral, no requereix període previ de cotització.

  • Per als treballadors contractats a temps parcial no els seran requerits 180 dies sinó els que resultin d’aplicar el coeficient global de parcialitat.

ACTUACIONS DE SEGUIMENT I CONTROL DE LA INCAPACITAT TEMPORAL

L’objectiu del seguiment per part de la Mútua consisteix a propiciar els controls i reconeixements mèdics que afavoreixin la curació i/o reincorporació laboral en les millors condicions.

antibioticos

Controls i reconeixements

  • Són obligats per al treballador.

  • Són duts a terme per personal mèdic qualificat en la gestió de la incapacitat temporal.

  • Es realitzen, si cal, valoracions per especialistes dels diferents àmbits de la medicina.

A tenir en compte

  • Tota intervenció assistencial de la Mútua en l’àmbit de la IT per contingència comuna només es podrà fer si existeix consentiment informat del treballador i autorització del Servei Públic de Salut.

  • Es poden sol·licitar informes als Serveis Sanitaris responsables del pacient (metge de família o de capçalera).

  • En el cas d’incompareixença de les persones citades per al control de la incapacitat temporal derivada de contingències comunes, la Mútua procedirà a la suspensió cautelar de la prestació. En el termini de 10 dies, el treballador/a haurà de justificar la seva incompareixença. Si la Mútua no considera que la justificació sigui suficient, tindrà l’opció d’extingir la prestació.

INFORMES MÈDICS COMPLEMENTARIS

En els processos d’incapacitat temporal, gestió dels quals correspongui al Servei Públic de Salut, i la seva durada prevista sigui superior a 30 dies naturals, el segon comunicat de confirmació de la baixa anirà acompanyat d’un informe mèdic complementari expedit pel facultatiu que hagi estès el comunicat anterior, els quals hauran de ser lliurats a Mútua per al seu seguiment.

    • Recollirà les malalties patides pel treballador, el tractament mèdic prescrit, les proves mèdiques realitzades en el seu cas, l’evolució de les malalties i la seva incidència sobre la capacitat funcional de l’interessat.

    • En els processos inicialment previstos amb una durada inferior i que sobrepassin el període estimat, aquest informe mèdic complementari haurà d’acompanyar al comunicat de confirmació de la baixa que pugui emetre’s, en el seu cas, una vegada superats els 30 dies naturals.

    • Els informes mèdics complementaris s’actualitzaran, necessàriament, amb cada dos comunicats de confirmació de baixa posteriors.

PROPOSTA D’ALTA

Les Mútues no poden emetre baixes, comunicats de confirmació ni altes mèdiques en els processos d’incapacitat temporal derivats de contingència comuna, però sí poden realitzar propostes d’alta quan considerin que el treballador/a està capacitat per treballar.

  • La inspecció mèdica té cinc dies de termini per respondre.

  • Si la Mútua no rep cap notificació en el termini de cinc dies, podrà sol·licitar l’alta a l’Institut Nacional de la Seguretat Social, que disposarà de només quatre dies per resoldre l’expedient. A Catalunya, el procés serà competència del Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM).

  • En cas que els inspectors mèdics de l’Institut Nacional de la Seguretat Social emetin l’alta mèdica, durant els següents 180 dies següents a la data d’aquesta, l’expedició de baixes en els nous processos només podrà ser cursada per aquests inspectors mèdics.

  • En cas d’existir patologia que ho justifiqui, es realitzen propostes d’Incapacitat Permanent davant la Inspecció Mèdica, abans d’esgotar el termini màxim de la Incapacitat Temporal.

La inspecció traslladarà al metge els comunicats de confirmació i el metge pot:

    • Acceptar la proposta motivada i emetre l’alta.

    • No acceptar-la i enviar un informe de resposta a la inspecció mèdica.

    • No contestar ni emetre informe, però escurçar el període de baixa.

Ramón Matabosch Grifoll
Anàlisi i Estudis
Direcció Gestió del Mutualista

Si t’ha agradat la lectura, et recomanem els nostres següents articles relacionats: